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                              身後捐獻眼睛志願書

                              時間:2013-10-22 11:48來源:未知 作者:admin 點擊:
                              身後捐獻眼睛志願書
                              我志願身後將自己的眼睛(眼球 角膜)無償奉獻給需要進行角膜移植手術的盲人,爲讓他們重見光明貢獻我自己最後一份力量。請我的親屬或執行人遵照我的意願在我逝世後及時與海南省眼庫聯系(聯系電話:0898-6862xxxx)理有關事宜。
                              志願者(簽名):
                                            
                              志願者姓名: 性別:男 出生:           
                              民族: 職業: 受教育程度:
                              詳細住址: 郵政編碼:
                              身份證號碼: 聯系電話:
                              以往健康狀況:
                                 病毒(如肝炎、艾滋等)感染史:
                                 眼部疾病及治療史:
                                 其它疾病史:
                               
                              執行者及簽名 與志願者關系 年齡 工作單位及地址 聯系電話
                                       
                                       
                                       
                                               
                               
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