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公民自願捐獻角膜登記表

時間:2013-10-31 11:47來源:未知 作者:admin 點擊:
 
公民自願捐獻角膜登記表
編號:
姓名   性別   血型   出生年月   1寸彩照
身份證號   聯系電話  
聯系地址   郵政編碼  
工作單位及電話   郵箱或QQ  
捐獻人願望:本人已了解捐獻須知,自願無償捐獻角膜,及(                )供作移植與醫學事業。
 
 
 
 
捐獻人簽名:           日期:
家屬意見:
 
 
家屬身份證號碼:                   聯系電話:
                    家屬簽名:                       日期:
受委托執行人簽名 身份證號碼 聯系電話 受委托日期
       
既往病史及角膜檢查結果(請在去世前提供臨床診斷及艾滋、梅毒、乙肝、丙肝化驗單複印件):
 
 
                         
 
1、此表請一式兩份填寫完整後寄海南省海口市秀英區秀華路19號 海南省眼科醫院,郵編570311;
2、以上聯系電話及地址若有改變,請打電話0898-68628587;
3、外地的家屬聯系人在志願者謝世後盡快通知當地省防盲指揮中心,以便醫生馬上前赴當地現場接收角膜。願捐眼角膜的話需提前通知13876824139(劉教授)。

 

 
無償捐獻眼角膜須知
①志願者與眼庫雙方嚴格按照國家法律執行。角膜不産生任何費用,需角膜盲人在眼庫按序號登記排隊,供需渠道分開操作。醫院可參照國務院491號條例23款實行個人信息保密義務,並尊重自願無償捐獻原則,捐獻者奉獻愛心,全社會對志願者之行爲表示崇高的敬意。
②由志願者親自填寫身後捐獻角膜登記表,一式2份,填寫後都遞交各登記點轉至海南省眼庫。並由眼庫頒發注冊後登記表與隨身攜帶塑封小卡片各一份,卡片背後填寫捐獻執行人的電話及名字。如變更地址電話應及時告知省防盲指導中心眼庫登記員。
③志願者應征得直系親屬同意並讓其在志願書上簽名;沒有直系親屬的,由志願者親筆寫好全權委托書(一式2份,受委托執行人和眼庫各留存1份)。提交志願書和委托書時,須附上本人與家屬(受委托執行人)身份證複印件,並提供本人一寸近照2張。
④如有種種原因、志願者不能親自填寫,也可由親屬朋友代填。但必蓋章或手印,由兩人以上證明人簽字,也可由公證處公證。
⑤如家屬不同意,而志願者本人執意要身後捐獻,也可辦理有關法律手續(遞交遺囑公證),但同時指定委托執行人。
⑥志願者可憑證書或卡片及登記表在指定醫院眼科免費檢查角膜健康。
⑦志願者一旦去世後,所在醫院或親屬執行人應盡快通知防盲中心眼科摘取眼球角膜,並出具死亡證,由當地所在醫院提供捐獻者臨床診斷及角膜病情與艾滋、梅毒、乙肝、丙肝陰性化驗單。摘取時間爲夏天去世後6小時之內,冬天可延長到12小時之內。如在死亡之後立即遺體冷藏的可以延長。如器官捐獻者,須在病危期間及時與我方聯系。
⑧志願者在登記捐獻角膜之後,由省防盲中心頒發“無償捐獻角膜、奉獻盲人光明”榮譽證書。
⑨下列疾病:艾滋、梅毒、狂犬病、麻風,乙、丙病毒性肝炎、腦炎、脊髓灰質炎、先天性風疹、化膿性眼內炎、全身細菌性病、病毒性或真菌性敗血症或膿毒血症,眼內或眶內惡性腫瘤已侵犯眼前節組織,嚴重的糖尿病、病毒性角膜炎,角膜變性或疤痕,虹膜睫狀體炎的角膜、嚴重的貧血和白血病,都不能用于角膜移植的供體。
⑩活體捐獻,必須要在三名眼科專家(非角膜移植手術醫生)的認定:該眼球無法保守治療,失去一切功能,或會造成對另一只好眼睛的影響,無任何保留價值的情況下,才能同意活體捐獻志願者本人的要求,讓角膜重見光明。
 


海南省眼科醫院
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